¿Qué es la próstata?

La próstata es una glándula que forma parte del sistema reproductivo masculino, situada entre la vejiga y el pene.

Su función es la producción del líquido seminal, indispensable para que los espermatozoides se desarrollen y permanezcan vivos. La próstata es una glándula que aumenta de tamaño con la edad

¿Qué es el cáncer de próstata?

Se trata de un crecimiento atípico y descontrolado de las células que conforman la glándula prostática.

El cáncer de próstata (CaP) es el tumor más frecuentemente diagnosticado en los varones adultos de países desarrollados con larga esperanza de vida.

Afortunadamente un 80% de los varones diagnosticados de esta enfermedad siguen vivos a los 10 años del diagnóstico, gracias a la eficacia de los tratamientos disponibles y al diferente grado de agresividad de los tumores diagnosticados.

En nuestro país se estima que se producen en torno a 33.000 nuevos diagnósticos cada año, mientras que el número de fallecidos a causa de este tumor no alcanza los 6.000(1).

Fruto de la alta sensibilización de la población hacia este tumor y de las facilidades para establecer su sospecha, mediante un análisis de sangre y un tacto rectal, un 90% de los casos son diagnosticados en nuestro país en fase localizada de la enfermedad.

Signos y síntomas

Muchos hombres con cáncer de próstata se encuentran asintomáticos. A menudo, el primer signo de la enfermedad es un hallazgo casual de un PSA elevado en una analítica rutinaria. A veces la enfermedad puede producir síntomas locales en relación al crecimiento de la glándula prostática que pueden simular a los producidos por la hiperplasia benigna de próstata, el dolor óseo suele estar relacionado en estos pacientes con estados más avanzados de la enfermedad.

Experimentar estas molestias miccionales no significa necesariamente que usted tenga cáncer de próstata. Consulte con su médico si tiene cualquiera de estos síntomas para asegurarse de que reciba un diagnóstico y un tratamiento adecuados.

Factores de riesgo

El factor de riesgo más importante para el CaP es la edad. La enfermedad tiende a desarrollarse en hombres mayores de 50 años, siendo la media de edad al diagnóstico en torno a los 69 años. Los antecedentes familiares de CaP son un factor de riesgo para padecerlo. Si un pariente cercano, como su padre o hermano, ha tenido CaP, su riesgo de padecerlo es mayor que el de otros hombres, sobre todo si fueron diagnosticados con <55 años. Aunque no están claros los motivos, los estudios demuestran que el cáncer de próstata suele tener un curso más agresivo en la raza negra.

Los factores genéticos como las mutaciones de BRCA (también asociadas a cáncer de mama y ovario), así como mutaciones en HOXB13 asocian un mayor riesgo de desarrollar cáncer de próstata.

Las recomendaciones en las guías de práctica clínica son realizar un primer control de PSA a los varones >50 años, a los >45 años que tengas antecedentes familiares de CaP o raza negra. La frecuencia con la que se debe repetir la prueba vendrá indicada por su urólogo.

El diagnóstico de cáncer de próstata puede traer consigo mucha ansiedad e incertidumbre, por eso es importante que hable con su urólogo sobre cada uno de los procedimientos a seguir tanto en diagnóstico como en el tratamiento.

Diagnóstico

Tacto rectal: durante este examen, el médico, con la mano cubierta con un guante, inserta un dedo en el recto para palpar la próstata.

PSA: El antígeno prostático específico (PSA) es una proteína producida por las células de la glándula prostática, cuyos niveles se pueden medir en la sangre de un hombre. Los niveles de PSA pueden aumentar cuando hay un problema en la próstata.

El hecho de tener un nivel de PSA elevado o en aumento por sí solo no siempre significa que un hombre tenga cáncer de próstata. Los niveles de PSA pueden aumentar por la edad y en otras patologías benignas como hiperplasia prostática benigna o prostatitis. Para un diagnóstico de cáncer de próstata, tenemos que realizar una biopsia de próstata.

Un nivel alto de PSA aislado generalmente no significa que un hombre deba realizarse una biopsia de próstata. Un médico a menudo repetirá la prueba de PSA para determinar si el nivel es todavía alto e investigar si hay una razón, aparte del cáncer, que podría explicar por qué el nivel de PSA es elevado.

Existen nuevos biomarcadores que pueden ayudar a orientar nuestras decisiones sobre el tratamiento, controlar la respuesta de los pacientes al tratamiento y hacer un seguimiento de la progresión del cáncer.

La prueba 4Kscore es un análisis de sangre que proporciona una puntuación de riesgo específica para el paciente de tener cáncer de próstata agresivo. Esta prueba puede proporcionar información para mejorar la toma de decisiones antes de ordenar una biopsia de próstata.

El índice de salud prostática (phi) es una combinación del tres análisis de 3 moléculas en sangre con el que se obtiene un puntaje; aporta más información más sobre lo que un nivel elevado de PSA podría significar para usted y la probabilidad de encontrar cáncer en una biopsia.

Un análisis de orina para PCA3, un gen del cáncer de próstata que se expresa en mayor proporción en el tejido del cáncer de próstata pero no en el tejido normal de la próstata, puede ayudar a guiar si un paciente con una biopsia de próstata previamente negativa debe someterse a una repetición de la biopsia de próstata.

SelectMDX se basa de manera similar en el aislamiento de biomarcadores de ARNm en la orina. La presencia de niveles de ARNm de algunos genes (HOXC6 y DLX1) se evalúa para proporcionar una estimación del riesgo tanto de la presencia de CaP en la biopsia como de la presencia de cáncer de alto riesgo.

ConfirmMDx es un examen que se realiza en muestras de biopsia de próstata para pacientes con biopsia negativa en el que hay una sospecha clínica de CaP, puede aportar más información sobre la posibilidad de detectar un Cap.

Varias pruebas genéticas realizadas en los tejidos de la biopsia de próstata, incluyendo Prolaris y Oncotype DX GPS, pueden proporcionar una medida de la agresividad de su cáncer de próstata.

Biopsia de próstata

Constituye la prueba determinante en el diagnóstico del cáncer de próstata. Nos dará el diagnóstico de certeza. Consiste en la obtención de muestras de tejido prostático con la ayuda de un ecógrafo transrectal.

A la sonda de ecografía se le incorpora un dispositivo a través del cual se introduce una aguja larga y fina con la que se realiza la biopsia.

Requiere una preparación previa que consiste en la administración de antibióticos para evitar infecciones y un enema rectal de limpieza.

La realización de biopsias de próstata puede provocar algunas complicaciones, que en la mayoría de las ocasiones, se superan sin dejar secuelas. Las más frecuentes son:

• Sangrado: pudiendo presentar sangre con la emisión de semen, orina o heces.
• Infección urinaria o prostática.
• Retención urinaria.

Biopsia fusión de próstata 

Se trata de otra modalidad de biopsia en la que se utilizan tanto las imágenes obtenidas con la Resonancia Magnética multiparamétrica como las imágenes ecográficas transrectales en tiempo real.

Se realiza introduciendo el transductor del ecógrafo a través del ano (como en la ecografía transrectal). Mediante un programa de ordenador se fusionan las imágenes obtenidas en el ecógrafo con las de la resonancia magnética multiparamétrica de próstata realizada con anterioridad. De esta forma, se pueden localizar con más precisión las lesiones. Además de la toma de muestra de la lesión, se toman muestras del resto de la próstata.

Las muestras de la próstata serán enviadas al anatomopatólogo (especialista que analiza y estudia los tejidos) quien tras analizar las muestras al microscopio confirmará la presencia del cáncer o no y cuál es su grado de agresividad.

Pruebas de imagen

Según el grado de agresividad del tumor el urólogo solicitará las pruebas de imagen complementarias necesarias para conocer el estadio clínico de la enfermedad, estas pruebas pueden incluir: tomografía axial computarizada (TAC), Gammagrafía ósea, Resonancia magnética multiparamétrica de próstata, Tomografía por emisión de positrones (PET).

Tratamiento

Vigilancia activa

Los pacientes con enfermedad localizada son candidatos a tratamientos de intención curativa, fundamentalmente cirugía o radioterapia en sus diferentes formas. Sin embargo, estos tratamientos radicales no son inocuos y pueden presentar efectos colaterales que afectarán a la calidad de vida de los pacientes tratados: alteraciones en la erección, escapes de orina y/o trastornos digestivos.

Es cierto que para intentar minimizar estos efectos colaterales han surgido hoy en día tratamientos focales mínimamente invasivos actualmente en fase de investigación, de los que está pendiente por definir su verdadero potencial curativo y sobre todo cómo hacer el seguimiento a largo plazo y cuáles serán sus resultados.

Lo cierto es que como hemos comentado anteriormente, hoy en día sabemos que un diagnóstico de cáncer de próstata no es sinónimo de fallecer por cáncer de próstata, pues afortunadamente el número de nuevos diagnósticos y fallecimientos cada año está muy distante entre sí. Pero, además, sabemos que, si analizamos las próstatas de los varones mayores de 80 años fallecidos por cualquier otro motivo que nada tenga que ver con un cáncer de próstata y sin sospecha de haberlo padecido en vida, resulta que hasta un 60% de sus próstatas albergan inesperadamente un cáncer que no había tenido ninguna consecuencia durante su vida, ni relación con su muerte.

Es decir que no todos los tumores prostáticos son de alta agresividad e impacto en supervivencia, o incluso deterioro de calidad de vida en los pacientes que consciente o inconscientemente los albergan en su próstata.

Siendo así, surge una pregunta lógica ¿si no todos los cánceres de próstata son de alta mortalidad e incluso muchos varones de edad avanzada los desarrollan en sus próstatas, pero no los padecen en ningún sentido, realmente es necesario tratar activamente todos los cánceres de próstata que se diagnostican y exponer con ello a los varones a los potenciales efectos secundarios del tratamiento?

Pues la respuesta es clara: NO. No es necesario tratar todos estos tumores. Hoy día sabemos que los tumores que etiquetamos de bajo o muy bajo riesgo, poco agresivos y poco voluminosos, pueden ser controlados sin necesidad de tratamiento buena parte de ellos y durante mucho tiempo, vigilándolos de cerca eso sí, es lo que llamamos Vigilancia Activa.

Esta vigilancia activa, no es sino una vigilancia responsable, en la que el primer paso es tener la máxima certeza de que el tumor es poco agresivo y no muy extenso. Para ello los médicos especialistas en Anatomía Patológica, tras observar al microscopio las muestras de biopsia de próstata nos permiten identificar esos tumores de bajo/muy bajo riesgo. A partir de ese momento es cuando los urólogos ponemos en conocimiento del paciente los hallazgos de la biopsia y las diferentes opciones de tratamiento y si la Vigilancia Activa es pertinente y el paciente escoge esta opción, comienza un camino común de paciente, urólogos, anatomo-patólogos, y radiólogos. Estos últimos mediante la realización de resonancias magnéticas muy especializadas nos ayudan a mantener un control riguroso del tumor controlando que no crezca en exceso o cambie a un aspecto más agresivo. Los pacientes son visitados periódicamente con análisis y resonancias cada cierto tiempo en la consulta del urólogo, y periódicamente o ante hallazgos desfavorables en la resonancia se realizan nuevas biopsias.

Si en las nuevas biopsias el tumor se torna de mayor riesgo, o si simplemente es el propio paciente el que cambia de opinión pues no quiere vivir con estrés por tener un cáncer no tratado, se abandona esta opción de tratamiento y el paciente pasa al tratamiento activo convencional, cirugía o radioterapia, sin perder la oportunidad de ser curados y habiendo pospuesto la potencial aparición de efectos secundarios de los tratamientos curativos.

Los resultados de este esquema de tratamiento son excelentes en lo que conocemos hoy en día. Series de pacientes en Vigilancia Activa con largo seguimiento confirman que la mortalidad por cáncer de próstata a 15 años es inferior al 5%, y que los pacientes permanecen en Vigilancia Activa a los 5 años de iniciarse en ella más de un 60%, y a 15 años, un 40%.

En España la Vigilancia Activa es una realidad a disposición de nuestros pacientes. El estudio multicéntrico nacional de Vigilancia Activa en cáncer de próstata puesto en marcha hace 5 años desde la Asociación Española de Urología, cuenta en estos momentos con información de cerca de 2500 pacientes y más de 60 centros; los resultados obtenidos hasta el momento confirman las bondades de esta opción de tratamiento en pacientes seleccionados de bajo/muy bajo riesgo. La Vigilancia Activa en cáncer de próstata goza de buena salud en nuestro país.

En síntesis:

• No todo tumor de próstata tiene un impacto directo en supervivencia y calidad de vida en quien lo tiene
• Los pacientes con tumores de bajo muy bajo riesgo pueden ser controlados muy de cerca por un equipo multidisciplinar (patólogos, radiólogos, urólogos) en un esquema de manejo responsable denominado Vigilancia Activa
• Esta opción de tratamiento presenta excelentes resultados a largo plazo, a 15 años
• En España la realidad y las investigaciones actualmente en marcha confirman que es una oferta de tratamiento segura y con resultados tan favorables como los descritos hasta el momento.
• Los varones españoles con perfiles de tumores favorables deben contar con esta opción de tratamiento, para evitar o demorar los potenciales efectos secundarios de los tratamientos activos y el impacto en su calidad de vida.

Prostatectomia radical

La prostatectomía radical es la cirugía que se realiza para extirpar la glándula prostática.

En esta operación, el urólogo extirpa la totalidad de la próstata, parte del tejido que rodea la glándula y las vesículas seminales. En algunos casos, también se extirpan los ganglios linfáticos cercanos al mismo tiempo.

Es una cirugía compleja y requiere un alto nivel de precisión técnica.

La próstata está rodeada de nervios y estructuras que son importantes para que el paciente pueda tener una función urinaria y sexual normal que se intentan preservar lo máximo posible sin comprometer el resultados oncológico de la cirugía. La ubicación, el tamaño y otras características de su cáncer serán consideradas para diseñar una operación que sea apropiada para su tumor. La prostatectomía radical se puede realizar mediante cirugía abierta, cirugía laparoscópica y cirugía robótica.

Prostatectomía radical de rescate

Algunos hombres con cáncer de próstata localizado eligen la radioterapia/Braquiterapia para su tratamiento inicial. Sin embargo, un nivel de PSA en aumento y una biopsia de próstata positiva después del tratamiento pueden indicar que su cáncer no ha sido eliminado completamente o que ha regresado. En algunos casos se puede hacer una prostatectomía radical de rescate, que técnicamente es más compleja que la del tratamiento primario.

Se han hecho grandes avances en el tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata. Aún así, la enfermedad y sus tratamientos pueden causar reacciones y efectos secundarios, incluyendo problemas de micción y disfunción eréctil (DE).

La incontinencia urinaria (IU), a veces ocurre después de la prostatectomía radical. Aproximadamente entre el 5-10% de los hombres que se someten a una cirugía de próstata sufren una incontinencia de esfuerzo. Esta es una condición en la que pasa una pequeña cantidad de orina al toser, reírse o hacer ejercicio.La IU puede tratarse eficazmente con un régimen de ejercicios de rehabilitación de suelo pélvico o si fuese necesario con cirugía para reparar los mecanismos de suspensión uretral.

Disfunción eréctil (DE)

También conocida como impotencia, significa que usted es incapaz de conseguir o mantener una erección. Esto sucede si la cirugía de la próstata interrumpe los nervios cercanos a la próstata. A menudo, este efecto secundario es temporal, aunque la recuperación de las erecciones completas puede tardar hasta tres años después de la cirugía de la prostatectomía radical

Radioterapia

1. Braquiterapia

La braquiterapia es una técnica para la administración de radicación sobre la próstata desde el interior de la propia glándula.

Existen dos tipos:

Braquiterapia de alta tasa

Es un procedimiento que se realiza bajo anestesia, mediante la colocación de agujas en la próstata se administra la radiación en un corto periodo de tiempo. Tras finalizar, se retiran las agujas de la glándula prostática y el paciente puede regresar a su domicilio. La radiación puede aplicarse en una sola o en varias sesiones.

Braquiterapia de baja tasa

Es un procedimiento que se realiza bajo anestesia, a través de agujas se insertan diminutas semillas que contienen radiación dentro de la próstata mediante guía ecográfica. Estas semillas se quedarán dentro de la próstata y emitirán radiación para el tratamiento de su tumor, las semillas se quedarán dentro de la glándula prostática tras finalizar el procedimiento.

La braquiterapia permite administrar una dosis alta de radiación en la próstata y una menor dosis de radiación en los tejidos sanos de alrededor, ayudando a minimizar los efectos secundarios.

La braquiterapia puede ser administrada sola en monoterapia o en combinación con radioterapia externa. En ocasiones se puede emplear como tratamiento de rescate en pacientes con recidiva del tumor después de tratamiento con radioterapia externa.

Radioterapia externa

Este tratamiento consiste en la adminstración de una radiación ionizante desde una fuente de irradiación externa que se encuentra integrada en unos equipos llamados aceleradores lineales. Mediante técnicas complejas de intensidad modulada (IMRT) se consigue modular la radicación y aplicarla directamente sobre la próstata protegiendo todo lo posible los órganos vecinos (vejiga, recto y uretra). Consisten en varias sesiones de tratamiento que se realizan en el hospital de forma ambulante.

La radioterapia externa puede ser administrada también en monoterapia, posterior a la prostatectomía o como rescate en caso de recidiva bioquímica tras tratamiento quirúrgico. En ocasiones se puede administrar, en combinación con braquiterapia o con tratamiento sistémico de deprivación androgénica.

A pesar de los avances de las nuevas tecnologías, en ocasiones la radiación recibida por los órganos vecinos puede producir efectos secundarios tanto durante el tratamiento como después del tratamiento. Estos daños se deben a la alteración de las mucosas de dichos órganos, esto puede producir: alteraciones en el tránsito intestinal, alteraciones en la micción (urgencia en la micción), sangrado por recto (rectorragia) y por orina (hematuria) y estrechamientos en el conducto de la orina (estenosis de uretra).

Crioterapia

La crioterapia (también llamada criocirugía o crioablación) emplea temperaturas muy frías para congelar y eliminar las células cancerosas de la próstata.

Bajo anestesia el médico y mediante guía ecográfica se introducen unas agujas a través del peroné (espacio entre los testículos y el ano) en el interior de la próstata. A través de esas agujas pasa un gas muy frío (gas argón) que congela el tejido prostático.

En comparación con la cirugía o la radioterapia, hay menos información sobre la eficacia a largo plazo de la crioterapia. Al igual que con la braquiterapia, puede que este tratamiento no sea una buena opción para los hombres que tienen glándulas prostáticas grandes.

La crioterapia puede ser empleada como tratamiento primario o en pacientes con recidiva de la enfermedad tratados previamente con Radioterapia.

Durante los días posteriores al tratamiento puede aparecer algo de sangre en la orina. La congelación también puede afectar la vejiga y el recto, lo que puede causar dolor, sensaciones de ardor, y la necesidad de orinar o defecar con frecuencia. La mayoría de los hombres recobran la función normal de los intestinos y de la vejiga con el pasar del tiempo.La disfunción erectil también puede aparecer después de la crioterapia.

Después de la crioterapia, en menos del 1% de los hombres aparece una fístula entre el recto y la vejiga. Este problema que se presenta en pocas ocasiones, pero que puede ser grave, puede causar que haya un escape de orina al recto, lo que a menudo requiere de una cirugía para corregirlo.

Tratamientos sistémicos

Los hombres con cáncer de próstata metastásico (que se ha diseminado a los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo) tienen más opciones de tratamiento que nunca antes. Una mejor comprensión de la biología del cáncer de próstata ha llevado al desarrollo reciente de varios medicamentos nuevos que están ayudando a los hombres a sobrevivir más tiempo y a disfrutar de una buena calidad de vida.

1. Tratamiento hormonal

La testosterona (un andrógeno) estimula el crecimiento de las células malignas de la próstata. La terapia hormonal (también conocida como terapia de deprivación androgénica) incluye una variedad de medicamentos que reducen este efecto disminuyendo la producción de testosterona o bloqueando la unión de la testosterona a las células cancerosas. La terapia hormonal puede reducir y disminuir el crecimiento de los tumores de la próstata, incluso después de que el cáncer se haya diseminado.

La terapia de depravación androgénica clásicamente se ha realizado con análogos de la LHRH (hormona hipofisaria) solos o en combinación con antiandrógenos. En fases más avanzadas de la enfermedad algunas células del cáncer de próstata pueden hacerse resistentes a estos fármacos, persistiendo activas a pesar de este tratamiento, conduciendo a los que llamamos un estado de resistencia a la castración.

Actualmente existen nuevas moléculas que bloquean la producción y/o acción de los andrógenos por diferentes mecanismos como son el Acetato de abiraterona o la Enzalutamida que pueden ser administradas en el estado de resistencia a la castración de la enfermedad.

La terapia de depravación androgénica es al fin y al cabo una castración química, y como tal tiene efectos secundarios como fatiga, sofocos, aumenta el riesgo de síndrome metabólico, disfunción sexual y disminuye la densidad mineral ósea aumentando el riesgo de osteoporosis.

 2. Quimioterapia

Es un tratamiento que se administra para destruir las células cancerosas. Es una opción de tratamiento eficaz para varones con cáncer de próstata metastásico tanto en primera linea como segunda línea de tratamiento.

El Docetaxel que es quimioterápico que se emplea con mayor frecuencia en le cancer de próstata, daña la estructura de las células cancerosas de la próstata que es necesaria para su replicación. Hay también otros quimioterápicos como el Cabazitaxel que pueden ser empleados como segundas líneas de tratamiento.

3. Tratamiento del hueso

Durante el tratamiento con deprivación androgénica se realiza una evaluación de su salud ósea y prevención de osteoporosis con suplementos de calcio y vitamina D. En caso de precisarlo, se pueden administrar agentes protectores del hueso como el denosumab.

Uno de los sitios más comunes de metástasis del cáncer de próstata son los huesos. Los tratamientos dirigidos a los huesos pueden ayudar a reducir los problemas que pueden causar las metástasis óseas, como las fracturas o el dolor óseo. Entre ellos se encuentran el ácido zoledrónico, un bisfosfonato y el denosumab, que es un anticuerpo que bloquea una molécula implicada en la formación de anomalías óseas causadas por el cáncer de próstata.

Experiencia del Paciente