¿Qué es la criptorquidia?

La palabra criptorquidia viene del griego “Kriptos” que significa escondido y “orchis” que significa testículo. Su definición puede ser: todo testículo que no se encuentre en la bolsa escrotal. Los testículos podrán localizarse en distintas posiciones dentro del organismo.

Para entender dónde pueden estar localizados es útil que sepamos cómo y dónde se forman en el interior del organismo y por dónde “viajan” hasta localizarse de manera definitiva en el interior de la bolsa escrotal.

Antes del viaje es interesante conocer las estructuras anatómicas implicadas (Dibujo 1).

1. cavidad abdominal
2. anillo inguinal
3. conducto peritoneo-vaginal
4. cordón espermático
5. músculo cremáster (asciende el testículo)
6. testículo
7. cavidad escrotal
8. ligamento gubernáculo (fija el testículo en a cavidad escrotal)

¿Dónde está la causa de la criptorquidia y por qué se produce?

En la época en que el ser humano es un feto los testículos se encuentran dentro del abdomen. Es a partir de la semanas 10-15 de vida intrauterina cuando empiezan a descender hacia la zona de la ingle para alcanzar la zona escrotal a partir del séptimo mes. El descenso lo realizan guiados por unos ligamentos, en especial el gubernáculo (Dibujo 1).

Durante este viaje, al llegar al límite del abdomen y empezar a penetrar en el conducto inguinal, el testículo empuja la cubierta abdominal llamada peritoneo para formar un dedo de guante debido a dicho empuje, creando el conducto peritoneo-vaginal (Dibujo 1).

Cabe esperar que posteriormente este conducto se cierre a nivel del inicio del canal inguinal (Dibujo 1). Esto puede ocurrir incluso entre el primer y segundo año de vida. Si no se cerrase puede generar un aumento del líquido abdominal en la cavidad escrotal, llamado hidrocele.

Cuando el testículo se para antes de finalizar el viaje al haber llegado a la cavidad escrotal, hablamos de que se encuentra en una posición anómala. Este fenómeno puede ocurrir en el 1 – 4 % de los recién nacidos no prematuros.

Los testículos criptorquídicos (ocultos) pueden ser palpables o no. Podremos llamar testículo inguinal si se palpa en dicha zona. Si no es palpable en la zona inguino-escrotal es cuando se denomina puramente criptorquidia no palpable. En este último caso será necesario realizar una técnica diagnóstica para intentar localizar su posición (Dibujo 2).

¿Cómo se diagnostica la criptorquidia?

Cuando el paciente acude a la consulta es necesario realizar una palpación abdominal y de la región inguino-escrotal buscando la presencia del testículo (Imagen 3). Alrededor del 80% de los testículos ocultos pueden palparse. En el 60-70% sólo hay un testículo afectado, estando el otro en correcta posición escrotal.

Según las estadísticas, cuando no se palpa con certeza un testículo en un 50-60% de las ocasiones se encontrarán en una localización dentro del abdomen, en un 20% no se habrán formado o en un 30% estarán atróficos.

Ante una palpación dudosa se puede optar por hacer una ecografía abdominal y de la zona inguinal. Si claramente bajo manos expertas el testículo no se palpa en la localización inguino-escrotal se puede pasar a la siguiente técnica diagnóstica consistente en la realización de una laparoscopia, omitiendo la ecografía.

Si la ecografía no clarifica la presencia del testículo o lo localiza dentro del abdomen al lado de la vejiga, por ejemplo. Ante estas dos situaciones será necesario realizar una exploración laparoscópica en quirófano.

La laparoscopia es la técnica diagnóstica de elección ante un testículo oculto no palpable y consiste en insuflar un gas (dióxido de carbono) en la cavidad abdominal para distenderla (como un globo aerostático al ser insuflado con aire) y así poder observar desde dentro con una óptica y una cámara dicha cavidad, buscando la localización de ese testndo debe ser tratada la criptorquidia?

gnente nivel diagn abdominal para distenderla (como un globo aerosto el conducto peritoneículo que no ha sido capaz de bajar al escroto. Dicha laparoscopia es una maniobra diagnóstica y como veremos, también puede ser terapéutica.

¿Por qué debe ser tratada la criptorquidia?

La corrección de la criptorquidia se indica para mejorar la función testicular futura, reducir o facilitar el diagnóstico de una neoplasia maligna testicular asociada y prevenir complicaciones como una hernia inguinal o una torsión testicular.

El riesgo de presentar problemas de fertilidad es leve, ya que aunque los recuentos espermáticos en el varón adulto con antecedente de criptorquidia de un solo lado resuelta mediante cirugía en la infancia pueden estar alterados en un 25% de ellos, las tasas de paternidad suelen ser similares a la población de varones sin este antecedente.

Puede haber un mayor porcentaje de alteración de los espermatozoides en los pacientes que presentaron una criptorquidia de ambos testículos a la vez.

Es importante considerar futuros factores de riesgo frente a la fertilidad como es el consumo de tabaco.

El riesgo de padecer una neoplasia en un testículo oculto es leve si se desciende antes de los 2-3 años de edad, pero es el doble de la población general  si el descenso se realiza en la etapa prepuberal del paciente. No están indicadas de manera sistemática las biopsias del testículo que se desciende quirúrgicamente en etapas tempranas de la infancia y más si el aspecto externo es normal.

¿Cuándo debe ser tratada la criptorquidia?

Es en el intervalo de edad comprendido entre los 6 y los 12 meses de vida y cuando se plantea una maniobra terapéutica de descenso. Si el paciente tiene más de 12 meses es muy poco probable que se produzca un descenso espontáneo. Algunas guías médicas recomiendan tratar al paciente antes de alcanzar los 18 meses de vida.

¿Cómo debe ser tratada?

El manejo clínico lo determinará la localización del testículo.

En la actualidad el tratamiento de elección para descender el testículo oculto hasta la que debería ser su localización dentro del escroto es la cirugía. El tratamiento médico ya no es recomendado.

Siempre antes de comenzar una técnica quirúrgica es recomendable explorar de nuevo al paciente dormido mediante la palpación inguino-escrotal, ya que el paciente se encontrará relajado debido a la anestesia.

Cuando el testículo se encuentra en el canal inguinal la técnica quirúrgica de elección se llama orquidopexia inguinal. Dicha palabra viene del latín “orquidos” que significa testículo y “pexia” que significa fijación. Mediante un abordaje inguinal se diseca y aísla el cordón espermático y el testículo íntegros. Cortando el ligamento llamado gubernáculo testicular, se “reconduce” al testículo por el camino correcto que va desde el conducto inguinal directo a la cavidad escrotal. También se aísla el conducto peritoneo-vaginal (dedo de guante) y se ocluye para evitar futuras hernias. Una vez se encuentra el testículo dentro de la cavidad testicular, se realiza una técnica de fijación para evitar que vuelva a ascender. El paciente presentará 2 cicatrices en el lado del testículo inguinal, una en la región inguinal y otra en el escroto.

Ante un testículo oculto y no palpable es necesario realizar un abordaje laparoscópico como se ha explicado en el punto 3.

Existen 4 situaciones que pueden encontrarse al realizar la laparoscopia (Dibujo 4).

-Primera: el testículo presenta buen aspecto a la vista y permite ser descendido en una sola maniobra.

Los pasos aquí son dos, primero se liberará el testículo y el cordón espermático de las adherencias y, segundo, se introducirá por el canal inguinal hasta la cavidad escrotal o se procederá a realizar una orquidopexia inguinal.

-Segunda: el testículo presenta buen aspecto a la vista pero no permite ser descendido en una sola maniobra debido a que existe unos vasos sanguíneos que lo impiden.

En este caso es necesario realizar un abordaje quirúrgico en 2 tiempos, necesitando dos cirugías. En la primera, se ocluirán esos vasos que impiden el descenso (S) y en la segunda, una vez pasados como mínimo 6 meses, se procederá al acceso laparoscópico por las mismas cicatrices de la primera cirugía y se realizará la técnica. La finalidad del tiempo de espera de 6 meses consiste en esperar a que se formen y se desarrollen nuevos vasos sanguíneos que lleguen al testículo por otro camino.

-Tercera: No se observa testículo dentro del abdomen ni los vasos (VE) ni el conducto deferente (D) entrando por el canal inguinal.

En este caso existe una ausencia confirmada de testículo que nunca se formó. Hay que tener claro si los padres desean que se coloque una prótesis testicular en ese mismo acto quirúrgico o en otro diferido. Esta elección debe ser consensuada entre el médico y los padres. Cabe destacar que el testículo único que el paciente tiene en posición normal deberá crecer más de su tamaño ya que suplirá la función del ausente.

-Cuarta: No se observa testículo dentro del abdomen pero los vasos y el conducto deferente sí parecen entrar por el canal inguinal.

En esta situación es probable que exista una atrofia del testículo y debe ser explorado quirúrgicamente el canal inguinal para extirpar el rudimento. La opción de prótesis testicular se manejará como ha sido explicado en el punto tercero.

¿Qué complicaciones puede tener el tratamiento quirúrgico?

Las dos más comunes son un nuevo ascenso y la atrofia testicular.

La primera puede ocurrir en testículos que presentan un cordón espermático “muy tenso” tras el descenso a la cavidad escrotal o ante un fallo de la fijación del testículo.

La atrofia testicular puede ocurrir en un 2% de las oquidopexias inguinales o abdominales descendidos de una sola vez, en un 28% tras el primer tiempo laparoscópico (Fowler-Stephens) y en un 8% tras el segundo tiempo laparoscópico.

Cabe destacar que cuanto más ascendido se encontrara el testículo al inicio, existe mayor probabilidad que de que el testículo sea “perezoso” al crecer.

¿En qué consiste el testículo retráctil o en ascensor?

Es la situación clínica en donde un testículo no queda fijo en una posición inguinal y en ocasiones puede encontrarse en la cavidad escrotal o levemente ascendido a la raíz del escroto.

Se produce una tracción hacia arriba del músculo que engloba al cordón espermático, llamado cremáster que puede con el peso del testículo, ascendiéndolo más de la cuenta. En algunas ocasiones este ascenso también es ayudado por una localización anómala del gubernáculo, aunque se encuentre casi al final del escroto. Se trata de un “tira y afloja” donde en estos pacientes gana la retracción que produce dicho músculo (Dibujos 5 y 6).

En esta situación es importante la palpación de la zona inguinal y escrotal. El médico debe poder “recolocar” perfectamente el testículo ascendido en la cavidad escrotal (bajarlo) y tras soltarlo comprobar que no vuelve a ascender de manera enérgica a la zona de la ingle. En estos casos basta con un seguimiento en el tiempo con consultas periódicas. Cuando el paciente alcanza la pubertad y aumenta el volumen testicular, la fuerza de contracción del cremáster no puede con el peso del testículo, desapareciendo la característica retráctil.

Si por el contrario, en alguna de las revisiones el testículo no desciende directo a la cavidad escrotal o se va “hacia un camino incorrecto” o asciende de manera enérgica a la zona inguinal, lo que hace pensar al médico que la mayor parte del tiempo el paciente tiene localizado el testículo en la ingle, la opción quirúrgica de una orquidopexia inguinal, explicada en el punto 6, es la de elección.

¿Los pacientes con criptorquidia inguinal o testículo retráctil tienen mayor riesgo de torsión testicular?

Los testículos no localizados en la cavidad escrotal tienen más riesgo de torsión. Pero esta situación de urgencia es muy poco frecuente en ellos. No obstante, hay que instruir al paciente y a los padres en los posibles signos y síntomas que pueden hacer pensar que estamos ante la presencia de una torsión testicular.

La torsión testicular entra dentro del cuadro clínico llamado en medicina “escroto agudo”. Consiste en un dolor repentino muy fuerte en la zona inguinal y escrotal pudiendo generar náuseas y vómitos y asociado a una zona inflamada y dura  en la ingle o en la bolsa escrotal. En esta situación es importante acudir lo antes posible a urgencias hospitalarias para que se descarte mediante la exploración clínica y una ecografía un giro del cordón espermático y una obstrucción de los vasos que nutren al testículo.

Si se confirma esta situación, es necesario un tratamiento quirúrgico que elimine las vueltas generadas en el cordón para que el testículo recupere el flujo de sangre lo antes posible.

¿Cuáles serían pues, en resumen, los puntos clave en la criptorquidia  en el niño?

1.-Se define como todo testículo que no se encuentre en la bolsa escrotal, pudiendo tener distintas localizaciones siendo la más frecuente la inguinal, seguida de la abdominal.

2.- En la consulta se realizará una palpación manual de la zona inguinal y escrotal buscando el testículo. Si no se encuentra podemos ayudarnos de una ecografía, pero la prueba de elección sería una exploración laparoscópica.

3.- La edad idónea para tratar un testículo oculto comprende desde los 6 meses hasta los 18 meses. En algunos casos de testículo inguinal puede darse una resolución espontánea hasta alcanzar los 12 meses.

4.- Los motivos de tratar un testículo oculto (criptorquidia) son: mejorar la función testicular futura, reducir o facilitar el diagnóstico de una neoplasia maligna testicular asociada y prevenir complicaciones como una hernia inguinal o una torsión testicular.

5.- El riesgo de padecer una neoplasia en un testículo oculto es leve si se desciende antes de los 2-3 años de edad.

6.- El riesgo de padecer infertilidad en un paciente con un solo testículo oculto (criptorquidia) es leve.

7.- El tratamiento de elección es la cirugía. El manejo clínico lo determinará la localización del testículo. Los testículos abdominales necesitarán la realización de una laparoscopia para su diagnóstico y tratamiento.

8.- En el testículo retráctil o en ascensor, la tracción hacia arriba del músculo que engloba al cordón espermático, llamado cremáster puede con el peso del testículo del niño.

9.- Los testículos no localizados en la cavidad escrotal tienen más riesgo de torsión, pero esta situación de urgencia es muy poco frecuente en ellos.

10.- La clínica de escroto agudo en un niño varón consiste en un dolor repentino muy fuerte en la zona inguinal y escrotal pudiendo generar náuseas y vómitos y asociado a una zona inflamada y dura  en la ingle o en la bolsa escrotal. Es fundamental acudir a urgencias hospitalarias para descartar un compromiso en la vascularización del testículo.

Bibliografía

1.- JE Barthold. Campbell-Walsh: Urología. 10ª  ed. México DF: Panamericana; 2015. Capítulo 132,  Malformaciones del testículo y el escroto y su tratamiento quirúrgico; p.3579-3618

2.- Radmayr C, et al.  Management of undescended testes: European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines. J Pediatr Urol. 2016 Dec;12(6):335-343.

3.- Radmayr C, et al.  Corrigendum to “Management of undescended testes: European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines”. J Pediatr Urol. 2017 Apr;13(2):239.

4.- Utson JM, Vikraman J, Li R, Thorup J. Undescended testis: What paediatricians need to know. J Paediatr Child Health. 2017 Nov;53(11):1101-1104.

5.-  Igarashi A et al. Surgical exploration for impalpable testis: Which should be first, inguinal exploration or laparoscopic abdominal exploration? J Pediatr Surg. 2018 Sep;53(9):1766-1769.

6.- Diamond DA et al. Advances in paediatric urology. Lancet. 2017 Sep 9;390(10099):1061-1071.

7.- Lechuga Campoy JL, Lechuga Sancho AM. Criptoquidia. Protoc diagn ter pediatr. Sociedad Española de Pediatría.2011;1:1:34-43 .