¿QUÉ ES LA VEJIGA HIPERACTIVA?

La vejiga hiperactiva (VH) consiste en una alteración del funcionamiento normal del sistema urinario, también conocida como vejiga inestable. Este problema va a cursar principalmente con necesidad urgente de orinar (o urgencia miccional), pero además suelen presentar pérdidas de orina, y micción frecuente (polaquiuria: más de 7 micciones al día). En estos niños la capacidad de almacenamiento de su vejiga está normalmente disminuida.
Estos pacientes suelen hacer maniobras de contención, como agacharse o cruzar las piernas, “cortejo de Vincent” (Figura 1), y se asocian con frecuencia a la presencia de enuresis (mojar la cama), estreñimiento, incontinencia fecal, infecciones de orina y retraso en el aprendizaje miccional.

Dentro de las posibles alteraciones del proceso miccional o disfunciones del tracto urinario inferior (DTUI), la vejiga hiperactiva es la más frecuente, afectando al 10-15% de la población infantil. La prevalencia de VH disminuye progresivamente con la edad desde un 23% a los 5 años a 1-5% a los 17 años.

La vejiga hiperactiva se puede relacionar con otras alteraciones del funcionamiento vesical como:

• Micción disfuncional: micción no coordinada, niños que cortan la micción al orinar.
• Vejiga hipoactiva: niños que no son capaces de vaciar adecuadamente su vejiga al orinar, provocado en muchas ocasiones por tener el hábito de posponer la micción.

Estas disfunciones del tracto urinario inferior se pueden solapar entre ellas en el mismo niño y pueden evolucionar durante el tiempo, o ser a su vez causa o consecuencia uno de otro. Es difícil definir estas disfunciones en las diferentes edades pediátricas ya que en muchos casos se carece de datos fiables de la fisiología evolutiva en función del crecimiento y los importantes procesos madurativos.
Además, existen otras alteraciones de la micción menos frecuentes que pueden presentar síntomas similares, como son:

• La incontinencia de estrés
• El síndrome de micción frecuente (SMF)
• El goteo posmiccional o reflujo vaginal
• La incontinencia de la risa
• La disfunción de cuello vesical

¿POR QUÉ SU HIJO TIENE VEJIGA HIPERACTIVA?

Son muchos los factores que pueden influir en la presencia de una disfunción vesical.

Aunque es muy poco probable, lo primero que se debe descartar es que su hijo presente alguna patología orgánica urológica o neurológica que pueda ser la causa de la sintomatología; puesto que estos síntomas son frecuentes en pacientes con alteraciones urológicas como válvulas de uretra posterior, divertículos vesicales, etc; o bien en alteraciones neurológicas como el síndrome de espina bífida.

Los síntomas de vejiga hiperactiva se pueden presentar también de forma repentina en niños que presentan una infección urinaria.

En ocasiones, un retraso en la maduración puede ser lo que provoca la falta de control miccional; incluso la vejiga hiperactiva se considera que puede ser en algunos casos una fase auto-limitada de la maduración vesical.

Pero en general, se considera que la vejiga hiperactiva al igual que las otras disfunciones vesicales son fundamentalmente un proceso derivado de una alteración en los hábitos o un mal aprendizaje miccional y que se perpetúa si no se trata adecuadamente. Varios factores influyen en este aspecto:

1. Entrenamiento miccional y retirada de pañal: El desarrollo normal del control vesical evoluciona desde la incontinencia o vaciamiento vesical involuntario durante el período neonatal hasta el control urinario diurno. El primer paso hacia la continencia social se produce durante el 2º-3º año cuando el niño empieza a notar la vejiga llena. A los 3-4 años, a través de un proceso activo de aprendizaje, el niño desarrolla la capacidad de inhibir y retrasar voluntariamente la micción hasta un momento socialmente aceptable. El último paso se da a los 4-5 años, cuando el niño es capaz de posponer la micción y vaciar su vejiga aunque no esté llena. El control urinario nocturno ocurre meses o años después del diurno, pero no se considera anormal hasta los 5-7 años. Al madurar el control vesical la capacidad vesical aumenta y la frecuencia miccional disminuye progresivamente. Los padres deben ir reconociendo los signos que indican la preparación del niño para empezar la retirada de pañal. Forzar la micción, interrumpirla o intentar evitarla ante la urgencia de orinar en un niño que no ha madurado su mecanismo miccional puede alterar el normal funcionamiento vesical. Ya desde hace tiempo se acepta que la presión, el castigo y el refuerzo negativo prolongan el proceso y causan complicaciones y stress en el menor.
2. Mal hábito miccional: muchos niños y niñas adoptan una postura miccional anómala en el váter. Es habitual que vayan corriendo al baño, hagan pis a toda prisa apretando la barriga y echándose hacia delante, colgándole las piernas del váter, pues no llegan al suelo; y tras finalizar se levantan enseguida, a veces sin limpiarse adecuadamente. Esto da lugar a una micción anormal; al colgarle las piernas no relajan adecuadamente el suelo pélvico y no esperan a que la vejiga se vacíe, sino que aprietan la barriga para acabar antes.
3. Hábito posponedor: Casi la mitad de los escolares presentan un hábito posponedor, realizando maniobras de retención para evitar ir al váter. Esto se exacerba en el horario escolar, donde muchos aguantan durante horas hasta que llegan a casa. El niño contrae el esfínter y el glúteo para evitar el escape y conseguir retener el pis y las heces. Esto estimula las contracciones de la vejiga, dificulta la relajación del suelo pélvico y además favorece el estreñimiento.
4. Estreñimiento: se relaciona de manera importante con la vejiga hiperactiva. La distensión rectal afecta de forma significativa e impredecible a la capacidad, la sensibilidad e hiperactividad vesical. La tercera parte de los niños con estreñimiento e incontinencia fecal, asocian sintomatología urinaria: el 30% presentan pérdidas de orina y el 10% infecciones. A esta asociación se le denomina Disfunción Vésico-Intestinal. La mayoría de las veces los padres no reconocen que sus hijos sufren de estreñimiento y sólo después de un adecuado calendario deposicional podemos evidenciarlo, conociendo la frecuencia y características de las heces.

Las disfunciones vesicales e intestinales en estas edades se correlacionan claramente con problemas vesicales e intestinales en la edad adulta, normalmente en forma de urgencia, frecuencia, incontinencia o dolor pélvico crónico.

¿DÓNDE ESTÁ LA CAUSA DEL PROBLEMA DE MI HIJO?

La vejiga es un órgano que se encuentra en la zona baja del abdomen denominada cavidad pélvica, es un órgano formado en su mayor parte por músculo (detrusor). La función de la vejiga es almacenar la orina que procede de los riñones a través de los uréteres; este almacenamiento se debe producir a presión baja hasta que se realiza su vaciado también a baja presión para no dañar el tracto urinario superior.

La vejiga permite un llenado adecuado de orina hasta un determinado volumen que depende de la edad del niño. Esta capacidad aumente progresivamente hasta los 13-15 años donde ya alcanza la capacidad adulta.

Varias vías nerviosas interrelacionan el sistema urinario con el cerebro a través de la médula espinal. Estas vías nerviosas tratan de coordinar el llenado y vaciado vesical, de forma que durante el llenado la vejiga se mantenga relajada y sin contracciones, siendo capaz de llenarse sin aumentar la presión. En el momento de vaciar la vejiga, a través de estas vías somos capaces de vaciar la vejiga provocando su contracción y la relajación del esfínter urinario.

En los pacientes con vejiga hiperactiva, durante el llenado vesical, el músculo detrusor presenta contracciones de intensidad variable; estas contracciones pueden ser estimuladas en ocasiones por ejercicio, tos, etc. Estas contracciones son las responsables de la sintomatología, necesidad urgente de orinar, micción frecuente y pérdidas urinarias.

¿CUÁNDO DEBE SER TRATADO EL PROBLEMA DE SU HIJO?

La relación de las Disfunciones Vesicales con la presencia de repercusión psicológicos, Reflujo Vésico-ureteral, infecciones urinarias y daño renal hace que el estudio de estos niños sea importante para un adecuado diagnóstico y tratamiento. Los niños en edad escolar afectados, deben ser identificados y tratados tan pronto como sea posible. Incluso una DTUI puede ser el primer signo de alarma ante una problemática social de origen, como maltrato familiar, conflicto escolar, abusos, etc.

Tanto la ICCS (Sociedad Internacional de Incontinencia) como las Guías Europeas de Urología Pediátrica recomiendan un abordaje escalonado tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Una historia detallada, el examen físico exhaustivo, la uroflujometría, la ecografía, el uso de cuestionarios validados o un calendario miccional son esenciales y suelen ser suficientes para un adecuado abordaje. A partir de estos estudios determinaremos qué pacientes precisan la realización de estudios urodinámicos, que en la mayoría de los casos serán no invasivos (flujometría con electromiografía y medición de residuo posmiccional) y sólo en determinados pacientes deberemos realizar estudios urodinámicos invasivos (cistomanometría, curva de presión-flujo, videourodinámica) o uretrocistografía miccional (CUMS).

Aunque la VH está asociada a la hiperactividad del músculo detrusor de la vejiga, la ICCS reconoce que no es necesario evidenciarlas con estudios urodinámicos invasivos para asegurar su presencia, y recomienda utilizarla en casos refractarios al tratamiento.

¿CÓMO SE PUEDE TRATAR LA VEJIGA HIPERACTIVA DE SU HIJO?
Dada la gran variedad de patrones de Disfunción del Tracto Urinario Inferior, como de etiologías o causas desencadenantes y asociadas, e incluso de grados de maduración de los pacientes, el abordaje debe ser individualizado. Se debe abordar desde muchos puntos de vista diferentes, teniendo en cuenta distintos aspectos como la edad, la capacidad de colaboración del niño y la familia, el entorno psicosocial, las causas que consideremos que han facilitado el desarrollo de la disfunción, los factores que la pueden haber potenciado como las ITUs o el estreñimiento, y sobre todo el tipo de disfunción que sospechemos.
El objetivo debe ir encaminado en primer lugar a prevenir y evitar el daño renal, en segundo lugar, a mejorar la sintomatología y por último prevenir la recidiva del problema.
Se debe ir desde las estrategias menos invasivas (uroterapia) a las más invasivas, empezando por maniobras conservadoras como modificaciones en el hábito miccional o manejo del estreñimiento antes de tratamiento farmacológico o maniobras invasivas.

1. Uroterapia
   1. Uroterapia Standard
      1. Programa miccional y de ingesta
         (ver apartado de recomendaciones: punto b)
      2. Postura miccional
         (ver apartado de recomendaciones: punto c)
      3. Manejo del estreñimiento

      El manejo inicial de los pacientes con Vejiga Hiperactiva debe ir dirigido a la resolución del estreñimiento y la incontinencia fecal. Su mejoría ha demostrado disminución de las infecciones, de la hiperactividad vesical y de las pérdidas urinarias. Sólo manejando el estreñimiento se resuelven un porcentaje elevado de los problemas miccionales. A pesar de la resolución de la sintomatología intestinal el seguimiento del estreñimiento debe alargarse al menos 3-6 meses y habitualmente meses o años.

   2. Reeducación miccional
      Aunque las técnicas de biofeedback y rehabilitación de suelo pélvico se pueden utilizar en pacientes con vejiga hiperactiva, su uso fundamental es en pacientes que asocian una mala relajación esfinteriana al orinar o micción disfuncional.
   3. Neuromodulación
      Actualmente la ICCS considera a la neuromodulación vesical como un componente más de la uroterapia. La neuromodulación no invasiva, consiste en la estimulación eléctrica percutánea con electrodos de las raíces sacras o el nervio tibial. Esta estimulación regula o neuromodula la interrelación entre el sistema urinario y el cerebro disminuyendo las contracciones del músculo vesical. Aunque esta terapia aún se utiliza en pocos centros, cada vez hay más publicaciones que prueban su eficacia y seguridad. Este tratamiento puede ser realizado de forma domiciliaria y sin apenas efectos secundarios conocidos.

   

2. Farmacoterapia
   La farmacoterapia se considera una medida accesoria en el manejo de la disfunción vesical, si bien, son los pacientes con vejiga hiperactiva los que más frecuentemente precisan de medicación para mejorar la sintomatología. Aunque muchos pacientes con VH precisan medicación, las medidas conservadoras deben continuar. Los fármacos más utilizados son los anticolinérgicos:
   Anticolinérgicos
   Los anticolinérgicos antimuscarínicos son antagonistas competitivos de la acetilcolina, bloquean los receptores tipo 3 muscarínicos que median la contracción del músculo detrusor.
   Se han utilizado en niños múltiples anticolinérgicos: oxibutinina, darifenacina, fesoteridina, solifenacina, tolterodina, propiverina…
   El más usado es la oxibutinina, esta medicación ha sido aprobada para su uso en niños ya en 1975. Diversos anticolinérgicos más recientes han sido elaborados para disminuir la incidencia de efectos secundarios provocados por la oxibutinina, y aunque se precisan de más estudios que confirmen su seguridad, cada vez son más utilizados fuera de guía terapéutica algunos como la solifenacina, fesoteridina o tolterodina.
3. Toxina Botulínica
   La inyección de toxina botulínica en la pared vesical produce una parálisis flácida. Su uso ha demostrado su utilidad en disfunción vesical de origen neurológico, pero actualmente sólo unas pocas publicaciones hacen referencia a su uso en niños con Vejiga Hiperactiva idiopática que no han respondido a otras medidas. De todas formas, su utilidad en VH idiopática puede ser muy limitada porque además de la necesidad de inyecciones repetidas puede provocar una dificultad en el vaciado y una necesidad de sondajes intermitentes.

¿QUIÉN DEBE TRATAR LA VEJIGA HIPERACTIVA DE SU HIJO?

Partiendo de la base de que el principal tratamiento para evitar las disfunciones vesicales es la prevención, los primeros que deben actuar en este aspecto son los padres, familiares y docentes, adaptando unos hábitos dietéticos y de aprendizaje miccional adecuados en casa y en la escuela. Además, el pediatra de cabecera debe conocer la evolución del aprendizaje miccional de cada niño e instruir a las familias para que se realice adecuadamente.

Cuando el pequeño presenta la sintomatología urinaria debe ser su pediatra el que evalúe la intensidad de la sintomatología y ponga en marcha las medidas de uroterapia y recomendaciones que pueden ser resolutivas en un alto porcentaje de pacientes.

Cuando las recomendaciones generales y la modificación de los hábitos miccionales e intestinales no resuelven la sintomatología, el pediatra puede optar por derivar a su hijo a un especialista en urología pediátrica que realizará los estudios diagnósticos necesarios, que en la mayoría de los casos son poco invasivos. Estas pruebas tratarán de encontrar la causa del problema en cada caso. El urólogo pediátrico será el encargado de pautar el tratamiento más adecuado para su hijo además de realizar los controles de seguimiento hasta que el problema esté resuelto.

RECOMENDACIONES Y CONSEJOS

1. 1. Recomendaciones para iniciar la retirada de pañal
      Las guías clínicas de la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomiendan tajantemente que el niño no sea forzado a empezar el entrenamiento hasta que esté conductual y emocionalmente preparado. Se recomienda empezar después de los 18 meses y cuando se observen señales de interés en el entrenamiento miccional; además se debe basar en el refuerzo positivo. Es importante que los padres entiendan que el proceso de retirada de pañal es gradual y dirigido por la motivación y el interés del niño; y ellos deben estimularlo y controlarlo siempre con incentivación positiva.

      

   2. Programa miccional y de ingesta de la uroterapia
      • Se debe instaurar un hábito de micción regular, ante el primer deseo miccional o cada 2-3 horas según el caso y la edad, incluso con una alarma. El colegio debe colaborar en facilitar y promover este hábito en el niño.
      • Evitar maniobras de contención de la micción; y sobre todo “no cortar el chorro miccional” que era una recomendación clásica para reforzar el esfínter; si hace esto estará realizando una micción anormal, dificultando el vaciado y promoviendo una micción disfuncional.
      • Documentar los síntomas y hábitos miccionales-deposicionales con el uso de calendarios miccionales y deposicionales, registros de frecuencia/volumen…
      • Hábitos higiénicos; cambiar la ropa húmeda, cuidado de la piel, limpiarse adecuadamente, etc.
      • Regular la ingesta hídrica, aproximadamente 2 vasos por comida y un vaso entre comidas; siendo mayor por la mañana que por la tarde especialmente en niños con enuresis, que deben reducir la ingesta de forma importante desde 3 horas antes de acostarse.
      • Evitar bebidas muy frías, gaseosas y estimulantes (café, té, coca-cola…).
      • Además debemos insistir en un calendario de incentivación positiva por parte de los padres, evitar el castigo y premiar al niño cuando cumple el calendario miccional de forma adecuada.
   3. Recomendaciones posturales

      

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