Peculiaridades de las infecciones urinarias en poblaciones especiales

Vejiga Neurógena

¿Qué es una vejiga neurógena?

Cuando una persona tiene una enfermedad neurológica solemos identificarla porque no puede caminar correctamente, o porque no habla con claridad, o porque tiene ataques epilépticos, etc. Y esto sabemos que ocurre porque se afectan los nervios que coordinan la marcha, o la zona del cerebro que une las palabras y las ideas. Pero en este tipo de enfermedades también pueden afectarse los nervios que se dirigen a la vejiga y al suelo pélvico, o aquellas áreas del cerebro y de la médula espinal que manejan la micción (el acto de orinar).

La patología neurológica que puede conllevar una alteración en el funcionamiento de la vejiga es muy variada, incluyendo pacientes con lesión medular, esclerosis múltiple, mielomeningocele, parálisis cerebral, parkinsonismo, entre otras. En cada enfermedad, los síntomas neuro-urológicos van a depender fundamentalmente de la localización y la extensión de la lesión neurológica.

¿Suelen ser frecuentes las infecciones de orina (ITU) en estas personas?

Sí, y de hecho se calcula que hasta un 31% de los pacientes con lesión medular desarrollan una ITU en el primer año y el 21% precisan ingreso hospitalario por este motivo, siendo las infecciones más frecuentes. En muchas ocasiones, el problema neurológico deriva en una dificultad para evacuar la vejiga completamente, o los pacientes no pueden orinar en absoluto. Ese «estancamiento» de la orina favorece que crezcan en ella bacterias, algunas de las cuales infectarán la vejiga. Además, el colocar una sonda cada 4-6 horas hacia la vejiga para vaciarla servirá para introducir directamente bacterias en ella. Incluso hay pacientes que necesitan utilizar pañales por lo poder controlar las heces y por tener incontinencia de orina, favoreciendo aún más la multiplicación de las bacterias.

Si estas infecciones no son tratadas de manera correcta pueden ocasionar problemas como dilatación renal, pielonefritis de repetición y cicatrices renales que pueden derivar en una pérdida importante de la función de los riñones. A pesar de los avances conseguidos en los cuidados de estos pacientes, se calcula que entre un 10 y un 15% mueren por sepsis de origen urinario.

¿Cómo puede saber una persona con vejiga neurógena que tiene una infección de orina?

Dado que no solo tienen problemas con la orina, sino también con su sensibilidad y sus movimientos, los síntomas pueden ser distintos a los de las personas sin enfermedad neurológica. Los síntomas más frecuentes son: fiebre, aparición o intensificación de incontinencia urinaria (incluyendo pérdidas alrededor de una sonda permanente), aumento de la espasticidad (rigidez), malestar general o letargia, orina turbia con mal olor, molestias o dolor a nivel renal o vesical (incluso abdominal), escozor en el momento de la micción o disreflexia autonómica (subida brusca de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca con sudoración).

Cuando se sospecha una infección de orina debe realizarse al menos un sedimento de orina, recomendándose además un cultivo para identificar el tipo de bacteria y posibles resistencias a antibióticos. En caso de que el sedimento de orina y/o el cultivo sean negativos, no se debe iniciar tratamiento.

Si las infecciones son tan frecuentes, ¿se recomienda hacer cultivos de orina de control en estas personas?

Si no hay síntomas que hagan sospechar una infección, no hay que realizar cultivos. Tal y como ya se ha comentado en el apartado específico para ello, no se recomienda tratar con antibióticos a aquellos pacientes con bacteriuria asintomática, ya que a la larga no se reduce el número de episodios de ITU sintomáticas pero sí pueden duplicarse las resistencias a antibióticos.

¿Hay que tener alguna consideración especial a la hora de tomar antibióticos?

Por definición, las infecciones urinarias en pacientes con vejiga neurógena se consideran complicadas, por lo que si no hay fiebre suele recomendarse tratamiento durante 5-7 días, mientras que en pacientes con ITU febril o sepsis el tratamiento se prolongará como mínimo durante 2 semanas. Además, si el paciente es portador de sonda vesical permanente (por lo menos 14 días antes de la aparición de la infección), no solo se darán los antibióticos sino que se recomienda recambiarla.

¿Pueden prevenirse las infecciones de orina?

Lo primero es valorar si hay alguna condición que produzca las infecciones, como por ejemplo el «estancamiento» de la orina (lo que llamamos residuo postmiccional elevado), la presencia de piedras en la vejiga o en los riñones, sondas o catéteres en la vía urinaria, etc.

En aquellos pacientes que deben realizar cateterismos, los que usan sondas hidrofílicas parecen tener una menor tasa de infecciones. En las mujeres postmenopáusicas,  el mejorar la flora vaginal con cremas de estrógenos y probióticos previene las infecciones a nivel local y vesical.

Pueden proponerse otras medidas preventivas como en el resto de personas con un funcionamiento normal de la vejiga (aunque el respaldo científico es menor) como inmunoterapia oral, arándanos, D-manosa, hipurato de metanamina, L-metionina, ácido ascórbico, neomicina-polimixina, ácido acétilo. Siempre bajo la recomendación y la supervisión de personal sanitario cualificado.

Pacientes con diabetes mellitus

Se calcula que en España un 10,4% de la población adulta es diabética, y siempre se ha considerado su orina como un caldo de cultivo perfecto para las bacterias. De hecho, es frecuente encontrar bacteriuria asintomática en las mujeres diabéticas, sobre todo en aquellas con más de 5 años de padecimiento de la enfermedad, en las que tienen otros órganos afectados (como la retina) o enfermedad cardiaca y en las que toman antidiabéticos orales.

¿Las personas diabéticas tienen los mismos síntomas de infección?

En general sí, pero algunos pacientes diabéticos también tienen pérdida de sensibilidad por afectación de sus nervios que puede manifestarse incluso en la vejiga, por lo que pueden no notar los síntomas típicos de la infección de orina. Además, si la infección llega a los riñones (lo que conocemos como pielonefritis) puede ser más grave que en los pacientes no diabéticos.

¿Hay que tener alguna consideración especial a la hora de tomar antibióticos?

Dado que las bacterias que vamos a encontrar no son distintas a las de los pacientes no diabéticos, vamos a tratar las cistitis con ciclos cortos de antibiótico, necesitando tratamiento durante 7-14 días en los casos de pielonefritis (en algunas ocasiones incluso hay que mantenerlos más de dos semanas).

Pacientes trasplantados renales

La mitad de los pacientes trasplantados de riñón presentará una infección de orina en los tres primeros años, siendo más frecuentes durante el primer año. Dado que estos pacientes pueden no tener los síntomas típicos de ITU, se recomienda solicitar también urinocultivos en aquellos con sensibilidad sobre el riñón trasplantado, fiebre y leucocitosis (elevación de los glóbulos blancos en sangre).

El tratamiento de las infecciones en estos pacientes es complicado ya que es frecuente encontrar bacterias resistentes a antibióticos (incluso levaduras) y además debemos evitar medicamentos que puedan dañar el riñón.

Con respecto a la bacteriuria asintomática, no se recomienda el tratamiento de la misma ya que desaparece espontáneamente hasta en un 59% de los casos (y evitamos la selección de cepas resistentes, como ya se ha comentado en otras ocasiones).

Pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

¿Hay mayor propensión a las infecciones de orina en estas personas?

Parece haber un mayor porcentaje de prostatitis que en la población general (aunque no se sabe si es por el VIH o por los hábitos sexuales u otras enfermedades asociadas). Sin embargo, no se ha demostrado lo mismo en las mujeres.

¿Hay que tener alguna consideración especial?

Se recomienda seguir las mismas indicaciones que en los grupos anteriores: no tratar la bacteriuria asintomática para evitar la selección de cepas bacterianas resistentes, realizar urinocultivo para confirmar la presencia de ITU y poder tratar según el perfil de resistencias y descartar la presencia de alteraciones urológicas en caso de ITU persistente.

Referencias y otras páginas web que puedes consultar

Blok (Chair) B, Pannek (Vice-chair) J, Castro-Diaz D, et al. EAU Guidelines on Neuro-Urology. European Association of Urology. [Internet]. 2018. Disponible en: http://uroweb.org/guideline/neuro-urology/.

Bonkat (Co-Chair) G, Pickard (Co-Chair) R, Bartoletti R, et al. EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. [Internet]. 2018. Disponible en: http://uroweb.org/guideline/urological-infections/.

McKibben MJ, Seed P, Ross SS, Borawski KM. Urinary Tract Infection and Neurogenic Bladder. The Urologic Clinics of North America. 2015;42(4):527-536.

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Información del autor

Bárbara Y. Padilla Fernández
Especialista en Urología
Doctor en Medicina
Unidad de Urología Funcional y Neuro-Urología
Complejo Hospitalario Universitario de Canarias
Tenerife – Islas Canarias.