La Nefrolitotomía percutánea (NLPC) es el procedimiento quirúrgico endoscópico mediante el que haciendo una mínima incisión en la piel (zona lumbar) se introduce una vaina o camisa que llega hasta el riñón y a través de la misma se puede fragmentar y extraer la litiasis. Este tipo de intervención se suele realizar para tratar cálculos que están localizados dentro del riñón o en el comienzo del uréter.

Figura 1. Esquema de nefrolitotomía percutánea de cálculo pielicoFigura 1. Esquema de nefrolitotomía percutánea de cálculo pielico

Como se ha descrito en la sección de ureterorrenoscopia (URS) flexible, cuando tenemos una litiasis localizada en el riñón la elección del tratamiento va a depender de muchas variables, si bien es cierto que la NLPC se suele reservar para aquellos cálculos cuyo tamaño excede de 20 mm, por debajo de ese tamaño se suele preferir la Litotricia Extracorpórea con Ondas de Choque (LEOC) o la URS flexible. El motivo de esta elección es que por encima de este tamaño con la LEOC puede que queden muchos fragmentos tras la realización de ésta (con las complicaciones que puede conllevar) o que incluso fracase y no se fragmente. De la misma forma la URS flexible por encima de los 20 mm puede que en tiempo límite que tenemos (90-120 minutos) sea incapaz de resolver el cálculo. También hay que tener presente no sólo el tamaño del cálculo sino que también hay que tener en cuenta la dureza/composición de la litiasis, de tal manera que aquellos cálculos que sean “más duros” nos harán inclinarnos por cirugía en vez de la LEOC. También la anatomía del paciente influye pues hay veces que no se puede hacer una NLPC por la cercanía del riñón con órganos vecinos y el riesgo de lesionarlos durante la punción/dilatación.

Para poder realizar este tipo de técnica quirúrgica se necesita una tecnología muy concreta que debe incluir elementos para poder dilatar el trayecto percutáneo y posteriormente vainas para poder trabajar sobre la litiasis. El instrumento que nos permite introducirnos en la vaina e identificar el cálculo una vez que estamos dentro del riñón se llama nefroscopio (Figura 2).

Figura 2. Elementos de trabajo para la realización de la NLPC

La NLPC es una cirugía que se hace de manera programada con anestesia general. Esta intervención se puede realizar en decúbito prono (boca abajo) o en posición de supino. Una vez colocado el paciente (Figura 3), se procede a la punción percutánea de la zona del riñón que más interese para el tratamiento de la litiasis. La punción del riñón se hace casi siempre guiados por Rayos X, para la punción previamente hay que realizar un pielografía retrógrada (pintar el riñón por dentro) de la misma manera que describió en la ureteroscopia rígida. Una vez que se logrado la punción, se pasa una guía sobre la que se va a “dilatar” el trayecto para poder realizar la intervención.

Se puede dilatar el trayecto de varias maneras, pero una vez que está dilatado la estrategia siempre es la misma: pasar una vaina o camisa para poder trabajar de manera percutánea y poder romper la litiasis. Del mismo modo que en la ureteroscopia semirrígida para poder tratar el cálculo disponemos de diferentes tipos de energía, se puede utilizar energía neumática, ultrasonido o el láser. Independientemente del tipo de energía que utilicemos la estrategia siempre es la misma: Fragmentación y extracción o pulverización. El motivo por el que con la NLPC se pueden tratar cálculos más grandes en menos tiempo que con otros tipos de técnicas es que el canal de trabajo del nefroscopio es más grande que el del ureteroscopio flexible, con lo que se pueden utilizar elementos de trabajo más “gruesos” que nos permiten trabajar con más potencia. Al igual que tener vainas de mayor calibre que permiten la extracción de fragmentos de mayor tamaño.

De esto se deduce que la NLPC es más resolutiva en cálculos renales de mayor tamaño, pero tiene desventajas frente a otras técnicas. La desventaja mayor, es que al ser una punción percutánea se atraviesa diferentes tejidos, entre los cuales están los músculos de la pared lumbar y por supuesto el riñón. El riñón es un órgano que recibe mucho aporte sanguíneo con lo que la punción y dilatación tiene un riesgo de sangrado mayor que con otras técnicas. Una vez finalizada la cirugía, de la misma manera que con la ureteroscopia semirrígida o flexible, se coloca un catéter doble jota, si la litiasis que se ha tratado es infectiva, se sospecha que hayan quedado restos o puede haber un riesgo de sangrado mayor del esperado se suele dejar una nefrostomía percutánea de seguridad que se suele dejar entre 24 y 48 horas.

El tiempo quirúrgico de la NLCP oscila entre 1 hora y 2,5 horas, en función de la dificultad para la punción y de la masa litiásica, a más masa litiásica mayor tiempo quirúrgico, también influye en este parámetro la dureza de la litiasis, a mayor dureza, mayor tiempo de fragmentación/pulverización. La estancia hospitalaria una vez terminada la cirugía oscila entre 24 y 72 horas en función de la evolución postoperatoria.

BIBLIOGRAFÍA:

• EAU Guidelines on Urolithiasis. C. Turk. 2021
• G. Ibarluzea, D. Perez Fentes, M. Gamarra, L. Llanes, A. Juarez. Manual práctico de cirugía renal percutánea en supino. Boston Scientific. 2013