La ureterorrenoscopia flexible (URS flexible) se puede definir como el procedimiento quirúrgico mediante el cual tratamos los cálculos que se localizan en el riñón de una manera endoscópica utilizando como vía de acceso la uretra. La diferencia principal con la ureteroscopia semirrígida es el elemento de trabajo que se utiliza, de tal manera que distinguimos entre ureteroscopios flexibles y ureteroscopios semirrígidos. El ureteroscopio flexible a diferencia del semirrígido como dice su propio nombre es flexible en toda su longitud, además en sus últimos centímetros se puede articular y puede girar lo que permite una mayor facilidad para tratar cálculos renales en todas sus localizaciones comparado con el semirrígido.

En el tratamiento de los cálculos renales no solo está la URS flexible, tenemos también la Litotricia por Ondas de Choque Extracorpórea (LEOC) y la Nefrolitotomia Percutánea (NLPC). La elección entre estas técnicas dependerá en primer lugar de la disponibilidad de recursos del centro, pues no todos los hospitales disponen de todas las herramientas para poder elegir entre estas 3 técnicas. En aquellos centros que disponen de estos 3 tratamientos la decisión es la suma de varios factores. Al igual que en la URS semirrígida el primer factor para poder elegir es el consenso entre el paciente y el urólogo, el segundo a tener en cuenta es el tamaño y localización del cálculo en el riñón. Las Guías clínicas europeas de litiasis en su última edición se recomienda la URS flexible en la misma medida que la LEOC, siempre que el tamaño de la masa litiásica no exceda de los 20 mm, si fuera mayor se recomendaría como primera opción la NLPC. Un caso especial sería en aquellos pacientes que presentan cálculos localizados en el cáliz inferior (parte más declive del riñón), en estos casos si la anatomía del cáliz es desfavorable para la LEOC tendríamos que decantarnos por la URS flexible.

La URS flexible al igual que la URS semirrígida se considera una cirugía mínimamente invasiva pues se hace sin ningún tipo de incisión, aprovechando los orificios naturales como el meato uretral (órgano por donde sale la orina con la micción) y el meato ureteral (inserción del uréter en la vejiga). Esta intervención se suele realizar preferiblemente con anestesia general, pero se puede también llevar a cabo con raquianestesia (anestesia de cintura hacia los pies) dependiendo de los antecedentes médicos que presente el paciente.

Lo primero que hay que tener presente a la hora de hacer una URS flexible es disponer de 2 elementos que son básicos. El primero como se ha comentado al principio es que hay que disponer de un ureteroscopio flexible. Actualmente disponemos de múltiples tipos de ureteroscopios flexibles, los hay de fibra óptica o digitales (mejor calidad de visión, pero más frágiles), los hay de un solo uso o inventariables (se esterilizan una vez que se han utilizado y se vuelve a disponer de ellos), los hay de distintos calibres…. En definitiva, el objetivo de todos ellos es el mismo, poder acceder al interior de las cavidades renales (pelvis renal y cálices) y poder moverse dentro del riñón con la mayor libertad posible para poder alcanzar el cálculo objeto del tratamiento. El segundo elemento es disponer de una energía para tratar la litiasis. En el caso de la URS flexible la energía que se utiliza es el Laser. El láser utiliza un generador y una fibra que transmite la energía para tratar el cálculo. Al igual que pasa con los ureteroscopios flexibles hay muchos tipos de laser en el mercado con diferentes tipos de características, pero lo que es común a todos es que son laser de Holmium.

Hay un tercer elemento que, aunque no se puede considerar imprescindible en este tipo de cirugía sí que suele utilizar y son las llamadas vainas o “camisas” de acceso ureteral.

Son elementos que comunican directamente el exterior de la uretra con el interior del riñón, su apariencia es semejante a unas “cañerías”. Estas vainas de acceso ureteral nos permiten subir con el ureteroscopio flexible con más facilidad hasta el interior del riñón y nos además nos ofrecen la ventaja de trabajar con menos dificultad en la vía urinaria además de que protegen al ureteroscopio para que no se lesione durante el acto quirúrgico.

La técnica para hacer una URS flexible es muy similar la URS semirrígida, se precisa de Rayos X (radiación ionizante) para poder ayudar a localizar nuestros elementos de trabajo (Figura 2). El primer paso es colocar la vaina de acceso ureteral sobre una guía, el mayor problema que podemos encontrarnos en este paso es que el calibre de la vaina de acceso ureteral sea mayor que el calibre del uréter, si es así se puede intentar facilitar el paso con un balón de dilatación, pero si a pesar de esto, se sigue sin poder pasar el obstáculo lo más recomendable es parar la intervención y colocar un Catéter doble jota (CDJ) , dejarlo unas semanas y en un segundo tiempo quirúrgico volver a intentar la cirugía, el objetivo de esta maniobra es dilatar lo más posible el diámetro del uréter.

Una vez colocada la vaina de acceso ureteral, podemos introducir el ureteroscopio flexible con facilidad a través de la misma y llegar hasta el interior de las cavidades renales para de esta manera localizar la litiasis. Una vez que se llega a este punto la estrategia suele ser la misma, pulverizar la litiasis lo máximo posible, salvo en los casos de litiasis de escasos milímetros donde se puede optar por la extracción directa del cálculo con una cestilla de nitinol. Una vez que se termina la intervención se suele dejar un CDJ durante unas 2 semanas, el objetivo de la colocación del mismo es evitar posibles complicaciones infecciosas por un mal drenaje del uréter en el caso de que quedaran restos, y por otro lado evitar dolor tipo cólico en el paciente secundario al edema en la pared ureteral por la manipulación durante la cirugía

Al igual que en la URS semirrígida tenemos un límite de tiempo de la cirugía que está alrededor de los 90 – 120 minutos, el sentido de este límite es el de evitar la sepsis urinaria. El ingreso en planta habitualmente suele rondar las 24 horas.

Como en cualquier tipo de cirugía hay una pregunta que es la más recurrente en la consulta, se trata de las complicaciones. La URS flexible tiene una tasa de complicaciones relativamente baja al igual que la URS, tiene una importante ventaja frente a la NLPC y es que tiene una menor tasa de sangrado.

En resumen, la RIRS es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva para el tratamiento de los cálculos renales, se suele indicar en masas litiásicas por debajo de los 20 mm, requiere de un armamento terapéutico muy concreto y del que no todos los centros disponen. Tiene una tasa de complicaciones baja con una estancia hospitalaria que está alrededor de las 24 horas

BIBLIOGRAFÍA:

• EAU Guidelines on Urolithiasis. C. Turk. 2021
• Ramón de Fata, Pérez D, Resel-Folkerman, Galan J.A. Serrano A, Severa A et al. Análisis de los factores que influyen en la pérdida hemática en la nefrolitotomía percutánea: registro de la Asociación Española de Urología sobre la posición supina. Actas Urol Esp. 2013; 37 (9); 527-532