La ureteroscopia semirrígida se puede definir como el procedimiento quirúrgico endourológico mediante al cual tratamos los cálculos que se localizan en el uréter. El uréter es el órgano que se encarga de “llevar la orina” del riñón a la vejiga.

El origen de esta cirugía se lo debemos a Don Enrique Pérez Castro, urólogo español que, en el año 1979 en el Hospital de la Paz, realizó la primera ureteroscopia de una manera casual con un elemento de trabajo que en realidad no estaba diseñado para ese propósito. Posteriormente se logró desarrollar ureteroscopios más “finos” hasta llegar a los actuales que son casi 3 veces más pequeños que el que se utilizó en aquella primera cirugía.

La primera gran pregunta que se suelen hacer los pacientes es: ¿Cuándo hay que hacerme una ureteroscopia?. Lo primero a destacar es que es una cirugía que suele hacerse de manera programada, en aquellos pacientes que presentan cálculos en el uréter. Esta intervención está indicada cuando el paciente tiene escasas probabilidades de expulsar de manera espontánea la litiasis. En este punto la ureteroscopia compite directamente con la Litotricia por Ondas de Choque (LEOC). La decisión entre ureteroscopia y la LEOC muchas veces depende de la disponibilidad de recursos del centro en el que se encuentra el paciente, pues hay hospitales que no tienen Litotricia o bien no disponen de ureteroscopio semirrígido. En aquellos centros que disponen de ambas herramientas la decisión es la suma de varios factores. El primero es el consenso entre el paciente y el urólogo, el segundo es el tamaño y localización del cálculo. De tal manera que si la litiasis mide más de 10 mm es más probable que independientemente de la localización tengamos más éxito por la ureteroscopia. Por debajo de ese tamaño las guías recomiendan por igual ambas modalidades terapéuticas. Como hemos comentado antes es muy importante el consenso entre el paciente y el urólogo pues, aunque la litiasis mida menos de 10 mm y se recomienden por igual la LEOC y la ureteroscopia hay que tener muy presente otros factores para poder decantarnos por una u otra opción, entre ellos están la fisionomía del paciente, los antecedentes médicos, si toma anticoagulantes…

La segunda gran pregunta que se hace el paciente es ¿Como se hace esta cirugía? para empezar esta intervención se puede catalogar como cirugía mínimamente invasiva pues se hace sin ningún tipo de incisión, aprovechando los orificios naturales como el meato uretral (órgano por donde sale la orina con la micción) y el meato ureteral (inserción del uréter en la vejiga). Esta intervención se puede hacer con anestesia general, con raquianestesia (desde la cintura hasta los pies) o incluso en los casos más sencillos en aquellas mujeres con litiasis pequeñas que se encuentren muy distales es decir cerca de la vejiga se puede hacer con una sedación.

El primer paso al realizar esta cirugía suele ser la realización de una pielografía retrógrada que es “pintar” el uréter con contraste yodado. Para poder realizar este primer paso nos ayudamos de Rayos X. El siguiente paso es pasar un alambre-guía que es un mecanismo de seguridad que sirve para tener el camino que va desde el exterior hasta el riñón fiado. A continuación, introducimos el ureteroscopio semirrígido por la uretra hasta llegar a la vejiga. Si el meato ureteral tiene una amplitud suficiente se puede introducir el ureteroscopio sin necesidad de realizar una dilatación del mismo. Una vez dentro del uréter hay que llegar a la litiasis, cuanto más cerca de la vejiga, más fácil será alcanzar el cálculo. Cuando se tiene al cálculo al alcance (Figura1) del ureteroscopio, hay varias estrategias que dependen del tamaño y de la dureza del cálculo, de tal manera que si el cálculo es de pocos milímetros se podrá optar por una “extracción directa” con pinzas o cestillas, si por el contrario no se puede hacer una extracción directa hay que fragmentar la litiasis o bien pulverizarla.

Para ello hay que disponer de algún tipo de energía para poder llevarlo a cabo, posiblemente el más popular sea el “Láser” (Figura 2 y 3) pero hay otros como el ultrasonido y la energía neumática.

Lo más normal, tras terminar la cirugía es colocar un catéter, si la manipulación ha sido mínima se puede dejar un catéter ureteral que se dejaría 24 horas. No obstante, lo habitual es dejar un catéter doble jota (CDJ). El motivo de dejar una vez finalizada la intervención el CDJ (Figura 4) es que un mecanismo de seguridad, por múltiples motivos, el primero es que protege al paciente de posibles complicaciones infecciosas por mal drenaje del uréter por si quedaran restos, el siguiente es por evitar dolor tipo cólico en el paciente secundario al edema en la pared ureteral por la manipulación durante la cirugía.

El CDJ se suele mantener unas semanas, retirándose de manera ambulatoria. En los casos más sencillos, en los que prácticamente no ha habido manipulación, puede optarse por no dejar ningún tipo de catéter.

Hay ocasiones, en las que no se puede introducir el ureteroscopio a lo largo de uréter porque el calibre del mismo es menor que el ureteroscopio, en estos casos dilatamos el segmento de uréter que nos impide avanzar con un balón de dilatación, si aún así no podemos progresar lo que se aconseja hacer es colocar un CDJ para que el uréter se dilate y en un segundo tiempo volver a intentar de nuevo la intervención. Con esta maniobra suele ser suficiente para poder llevar a cabo nuestro objetivo.

La ureteroscopia no suele ser una cirugía de larga duración, no obstante, hay un límite de tiempo que suele ser entorno a los 90 minutos, para evitar el riesgo de sepsis urinaria secundario a la manipulación. Por otra parte, la ureteroscopia se puede hacer en régimen ambulatorio (si estamos ante un caso sencillo) o con ingreso hospitalario, la mayoría de los pacientes pueden marchar de alta a las 24 horas de la intervención.

La tercera y última gran pregunta que se hacen los pacientes en la consulta es ¿Qué complicaciones tiene esta intervención?, para contestar a esta pregunta miramos a la literatura científica, donde se habla de una tasa global de complicaciones que está en torno al 9-25 %, la mayoría de las cuales son complicaciones menores. Tal vez la complicación más seria es la avulsión del uréter (arrancamiento) cuya frecuencia es menor al 1%.

En resumen, estamos ante una intervención que está indicada en el tratamiento de los cálculos ureterales, es una cirugía que suele precisar una estancia hospitalaria de alrededor de las 24 horas, y que tiene una tasa de complicaciones pequeña.

Bibliografía

• Pérez-Castro E. Inicio y desarrollo de la ureterorrenoscopia. Arch. Esp. Urol. 2007; 60(8): 985-988.
• EAU Guidelines on Urolithiasis. C. Turk. 2021